*Thérapeute

*Nom du client
Âge du client

*Thérapie

Localisation

Langue parlée

Type

Genre du client

*Date de la première rencontre (AAAA-MM-JJ)
*Date de la dernière rencontre (AAAA-MM-JJ)

*Nombre total de rencontres
*Tarif par rencontre

*D’après vous, les objectifs du client ont-ils été atteints?
(1 = Aucun objectif n’a été atteint; 3 = Certains objectifs ont été atteints; 5 = La majorité des objectifs ont été atteints)

*Comment qualifiez-vous la fin de la thérapie?
(1 = Soudaine; 3 = Prématurée; 5 = Appropriée)

*Quel est votre degré de satisfaction à l'issue de la thérapie?
(1 = Très insatisfait(e); 3 = Satisfait(e); 5 = Très satisfait(e))

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