*Thérapeute
    *Nom du client
    Âge du client
    *Thérapie
    Localisation
    Langue parlée
    Type
    Genre du client
    *Date de la première rencontre (AAAA-MM-JJ)
    *Date de la dernière rencontre (AAAA-MM-JJ)
    *Nombre total de rencontres
    *Tarif par rencontre
    *D’après vous, les objectifs du client ont-ils été atteints?
    (1 = Aucun objectif n’a été atteint; 3 = Certains objectifs ont été atteints; 5 = La majorité des objectifs ont été atteints)
    *Comment qualifiez-vous la fin de la thérapie?
    (1 = Soudaine; 3 = Prématurée; 5 = Appropriée)
    *Quel est votre degré de satisfaction à l'issue de la thérapie?
    (1 = Très insatisfait(e); 3 = Satisfait(e); 5 = Très satisfait(e))
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