If you would like to make an appointment with one of the therapists on our team, please complete the form below. We use this information so that we can best match you with a therapist who best meets your needs.

Soyez assuré(e) que toutes les informations soumises demeureront totalement confidentielles. Ces informations seront seulement utilisées afin de vous jumeler au thérapeute de notre équipe qui vous conviendra le mieux.
Politique de confidentialité


Information de contact

*Prénom:
*Nom de famille:

Adresse:

*Ville:
*Province:
*Code Postal:

Téléphone

*Téléphone (maison):

Téléphone (bureau):
Ext:

Cellulaire:

Pour des raisons de confidentialité, veuillez SVP nous indiquer si nous pouvons communiquer avec vous (ou vous laisser un message) aux numéros de téléphone que vous nous avez fournis.

Maison
Travail
Cellulaire

*Langues parlées

Si "Autre" veuillez spécifier:

*Type de thérapie désirée

Quelles sont vos disponibilités pour les rendez-vous?

Merci d'être le plus précis possible (soirées, avant-midis, après-midis etc).:

Type d’emploi

Profession:

*Date de Naissance

(JJ-MM-AAAA)

*Revenu familial brut:
This will be used to calculate your fees based on our sliding scale

*Êtes-vous couvert par un régime d’assurance privé?

Couples (Optionnel)

Nom du partenaire:

Téléphone du partenaire:
Ext:

Type d’emploi du partenaire

Profession du partenaire:

État civil

Veuillez nous indiquer qui vous a référé

*Motifs de la demande de consultation
Check(Sélectionnez tous ceux qui s’appliquent)

Veuillez SVP décrire brièvement les motifs de la demande de consultation et toute autre information qui pourrait nous aider à vous assigner un professionnel adéquat:

Veuillez indiquer votre préférence pour le sexe du thérapeute:
Votre préférence de contact: