Nous vous demandons de compléter ce questionnaire dans son entièreté afin que nous vous offrions l’aide la plus appropriée.

Toutes vos réponses demeureront confidentielles.

Politique de confidentialité.


    *Prénom:
    *Nom de Famille:
    *Nom du thérapeute:
    Quelles sont les raisons qui vous amènent à engager une thérapie?
    Quels sont vos objectifs concernant la thérapie?
    Que voudriez-vous tirer de cette expérience?
    Avez-vous déjà été en thérapie?
    Si oui, quels sont les éléments qui vous étaient particulièrement aidants? Lesquels l’étaient moins?
    Êtes-vous sous médication?
    Si oui, laquelle?
    Avez-vous déjà été diagnostiqué par un psychologue ou un psychiatre?
    Si oui, quel était le diagnostic?
    Avez-vous des pensées suicidaires?
    Avez-vous déjà tenté de vous suicider?
    Vivez-vous présentement une problématique d’abus de substances?
    Par le passé, avez-vous eu des difficultés reliées à la consommation de substances?
    Souhaitez-vous ajouter d’autres informations qui nous permettraient de mieux comprendre vos besoins?