Nous vous demandons de compléter ce questionnaire dans son entièreté afin que nous vous offrions l’aide la plus appropriée.

Toutes vos réponses demeureront confidentielles.

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*Prénom:
*Nom de Famille:

Quelles sont les raisons qui vous amènent à engager une thérapie?

Quels sont vos objectifs concernant la thérapie?
Que voudriez-vous tirer de cette expérience?

Avez-vous déjà été en thérapie?
Si oui, quels sont les éléments qui vous étaient particulièrement aidants? Lesquels l’étaient moins?

Êtes-vous sous médication?
Si oui, laquelle?

Avez-vous déjà été diagnostiqué par un psychologue ou un psychiatre?
Si oui, quel était le diagnostic?

Avez-vous des pensées suicidaires?
Avez-vous déjà tenté de vous suicider?

Vivez-vous présentement une problématique d’abus de substances?

Par le passé, avez-vous eu des difficultés reliées à la consommation de substances?

Souhaitez-vous ajouter d’autres informations qui nous permettraient de mieux comprendre vos besoins?