Formulaire d’embauche

Information personnelle

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Téléphone (bureau):
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Sexe


Date de naissance

(JJ-MM-AAAA)

Association (s) professionnelles:
Numéro de membre #:

Reçus d’assurance offerts (veuillez cocher tout ce qui s’applique):

Permis de psychothérapeute:
Permit #:
Nombre d’années de pratique :

Heures de bureau/disponibilité
Veuillez indiquer les jours et les heures de disponibilité (incluant les soirs et le samedi et dimanche).

Lundi
Heures

Mardi
Heures

Mercredi
Heures

Jeudi
Heures

Vendredi
Heures

Samedi
Heures

Dimanche
Heures

Pour les demandes de stage:

Autre (veuillez préciser) :

Diplômes universitaires
Veuillez cocher tous les choix qui s’appliquent

Veuillez indiquer la discipline :

Veuillez indiquer la discipline :

Veuillez indiquer la discipline :

Formation(s) additionnelle(s)
(par ex., programme de perfectionnement post-gradué, EMDR, hypnose, pour laquelle un diplôme/certificat a été émis.)

Assurance responsabilité professionnelle

COMPAGNIE :

Langues parlées en contexte thérapeutique

Titre(s) professionnel(s)

Orientation(s) théorique(s)

Domaines de spécialité

Dépendances

Problématiques ciblant les adolescents

Troubles alimentaires

Troubles anxieux

Troubles du comportement

Problématiques reliées aux maladies chroniques/fin de vie

Problèmes dans le couple

Problématiques reliées à la parentalité

Problèmes gériatriques

Problématiques culturelles

Trauma

Humeur

Troubles psychotique

Troubles de la personnalité

Groupe A
Groupe B
Groupe C

Problématiques reliées à la famille d’origine

Sexualité

Counselling de carrière

Croissance personnelle

Troubles envahissants du développement

Autres domaines de spécialité

Méthodes de traitements

Types de clientèles

Âges à

Êtes-vous ouverts à rencontrer des clients mandatés par la Cour ou référés par la DPJ?

Groupes
Si vous animez des groupes thérapeutiques ou psychoéducatifs, veuillez inscrire un aperçu dans l’espace ci-dessous.

1. Titre:

Brève description :

Critères de la clientèle visée :

2. Titre:

Brève description :

Critères de la clientèle visée :

3. Titre:

Brève description :

Critères de la clientèle visée :

Êtes-vous confortables de vous déplacer dans le Grand Montréal pour rencontrer les clients?

Offrez-vous de la thérapie par téléphone?

Seriez-vous ouvert à faire de la thérapie en ligne?

Acceptez-vous de faire des rencontres à domicile?

Donnez-vous des ateliers ou autres formations reliés à vos domaines de spécialité?

Êtes-vous intéressé(e) à donner des conférences éducatives à des groupes de la communauté?

Veuillez inscrire ci-dessous toute autre information pertinente que vous croyez appropriée pour définir le type de références que vous souhaiteriez le plus recevoir:

Joindre votre CV

Signature du candidat: