Para hacer una cita, por favor llene el formulario que se encuentra más adelante. La información que nos proporcionara nos ayudará a referirlo con el terapeuta de nuestro equipo que mejor se adapte a sus necesidades. Una vez que el formulario se envíe, nos pondremos en contacto con usted para programar la primera cita.

Tenga la seguridad de que toda la información enviada será completamente confidencial.

Política de confidencialidad.

* ¿Usted desea tener más información antes de hacer una cita? Haga clic aquí para unirse a nuestro equipo de administración. Estaremos encantados de contestar sus preguntas.

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Por favor, sea lo más específico posible (tardes, tardes, tardes, etc):

Razones para solicitar una cita psicoterapéutica
Describa brevemente las razones principales para solicitud una cita. Por favor háganos saber cualquier otra información que pueda ayudarnos a referirlo a un terapeuta apropiado para usted:

*Empleo

Ocupación:


Cuotas de terapia

Solicitud de:

Nuestros honorarios regulares son $ 145 dólares por sesión para terapia individual y $ 150 dólares para terapia de pareja y familiar.
Para garantizar que la psicoterapia permanezca accesible, ofrecemos una escala móvil para clientes que llenan los requisitos. Las tarifas de nuestra escala móvil varías entre $ 60.00 y $ 125.00 $ dólares por sesión para terapia individual y entre $ 75.00 a $ 135.00 $ dólares por sesión para terapia de pareja y familiar. Estas tarifas se determinan de acuerdo a tus ingresos familiares brutos y requieren que presentes un comprobante de ingresos para procesar tu solicitud.
*Criterios de elegibilidad para tarifas de escala móvil: ingresos del hogar debe ser de menos de $ 85 000. La prueba de ingresos debe enviarse a nuestro equipo de admisión antes de que se le asigne un terapeuta.

*Ingreso familiar total

Esto se utilizará para calcular sus tarifas según nuestra escala móvil.



* Criterios para ser elegible a las tarifas de escala móvil: Los ingresos combinados de los miembros del hogar deben ser de menos de $ 85 000 dólares anuales. La prueba de ingresos debe enviarse a nuestro equipo de admisión antes de poder ser asignado a un terapeuta. No se procesara tu solicitud, hasta haber recibido la documentación.

Estado civil

Fuente de referencia

*Problemas que presenta (sufre) actualmente   Escoga todas la opciones que aplican

Auto-estimaDepresionAdiccionProblemas sexualesRelacion de parejaTrastornos alimentarios (bulimia o anorexia)DueloEnfermedad fisicaDisfuncion sexualRelacion familiarEstresManejo de la iraAnsiedadProblemas de orientacion sexualRealcion con la familia de origenProblemas con su carera en su trabajoProblemas academicosProblemas interpersonales


Por favor describa brevemente los problemas que presenta actualmente, y toda otra informacion que podria ayudarnos a escoger el profesional que mejor pueda ayudarle:

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